АНАЛИЗ на резултатите от извършена планова проверка за спазване правата на детето от страна на АГ специалисти в случаи на наблюдаване на бременност и раждания от малолетни/непълнолетни момичета

Продължават да съществуват и да се „толерират” сред определени общности зловредни практики като „принудителен брак“ и „брак“ в ранна възраст. Последствията за тези деца в емоционален, психологически и физически аспект са сериозни, и в дългосрочен план. Специално внимание следва да се отделят и на негативните последици от ранните съжителства и раждания както за майката, така и за роденото от нея дете: ранните съжителства са форма на насилие върху детето и крие сериозен риск от неглижиране на нужди и потребности, злоупотреби и социално изключване; ранното раждане крие негативни емоционални, социални и здравни последици както за майката, така и за детето.

При извършената през 2016 г. тематична планова проверка в дирекции „Социално подпомагане” (Д“СП“) – „Ранно съжителство и ранни раждания” е установено, че преобладаващите сигнали за деца, съжителстващи на семейни начала и родили свои деца постъпват от отделите за социална закрила или от друга дирекция за социално подпомагане. Малка част от личните лекари и гинеколози сигнализират ДСП за ранни бременности.

За периода от 01.10.2015 г. до момента на извършване на проверките през 2016 г. (30 броя) общият брой регистрирани случая на ранни съжителства и ранни раждания и на новородените бебета от малолетни и непълнолетни момичета е 853, от които 448 малолетни/непълнолетни момичета, встъпили в ранни съжителства и/или осъществили ранни раждания и 405 новородени бебета. Общият брой новородени бебета са 405, като 5 са родени от малолетните майки, а останалите 400 от непълнолетни. Тринадесет от майките са родили по две деца, а две от тях са бременни за трети път. Това е една изключително тревожна статистика, която показва, голям брой на ранните раждания сред малолетните и непълнолетни момичета.

При плановата проверка са проверени общо 56 лекарски практики, като в 50 от тях  са регистрирани общо 496 непълнолетни бременни момичета, на възраст между 13 и 17 години, 14 от тях малолетни и 482 непълнолетни. В практиките на 6-ма специалисти няма случаи на регистрирани малолетни и непълнолетни. Има информация за 14 момичета, за които бременността е втора поред.

В проверените практики работят общо 56 акушер-гинеколози, 25 акушерки, 1  интернист, 1 фелдшер, 1 рехабилитатор, 1 медицинска сестра, 1 медицински секретар. Голяма част от лекарите практикуват индивидуално, нямат помощен персонал. Тридесет и един от лекарите (31 бр.) са с индивидуална практика, а 25 са сключили трудов договор с ръководствата на медицински (20 бр.) и диагностично-консултативни центрове (5 бр.).

Обслужват се пациенти предимно от областните/общинските градове и близките населени места, но има случаи, когато обслужват пациенти и от други по-далечни области, поради липса на АГ – отделения и специалисти. В проверените практики се извършват гинекологични прегледи, обслужват се бременни жени в женска консултация.

Преобладаващата част от АГ специалистите (42 бр.) са запознати и спазват изискванията на чл. 7 от ЗЗДет., като уведомяват съответната ДСП за малолетните и непълнолетните бременни момичета. Част от тях са се информирали самостоятелно, други от свои колеги, които са били санкционирани от ДАЗД за случаи не неизпълнение на задължението за уведомяване, трети от РЗИ. В преобладаващата част от практиките (29 бр.) има създадена организация за реализиране на задължението за съдействие по чл. 7, ал.1 и ал. 2 от ЗЗДет.

Към ДСП са подадени 352 сигнала от 30 АГ специалисти, като в хода на проверката е било планирано уведомяване за още 4 момичета в ДКЦ „Изток” ЕООД – гр. Пловдив, предвид установената практика, сигналите за малолетни и непълнолетни бременни да се подават в края на всеки месец, след изготвяне месечния отчет на акушер-гинеколозите. Практиката на уведомяване на ДСП от лекарите е различна при отделните специалисти, уведомяването се осъществява: по телефон; по електронен път; чрез писмена кореспонденция или на място в социалната служба.  В  някои практики не са подавани сигнали към ДСП поради липса на случаи на непълнолетни бременни момичета, а в други не е получена такава информация в хода на проверката, поради отказ от страна на лекаря да я предостави.

Регистрирането на подадените до ДСП сигнали се осъществява по различен начин: чрез паметна бележка в досието на детето; вписване в нарочна тетрадка; таблица в електронен вид; папка с известия за доставяне на подадени сигнали; изходяща кореспонденция на лечебното заведение. Установено е, че в по-голямата част от практиките няма обособен регистър за вписване на сигналите до ДСП и не се поддържа дневник за входяща и изходяща кореспонденция.

Наред с това е констатирано, че все още част (14 бр.) от проверените лекари не са запознати със задължението си за съдействие и не са получавали указания за прилагането му. Един специалист се е информирал след получаване на уведомителното писмо от ДАЗД за плановата проверка, а друг е обяснил, че не е запознат със задължението за съдействие, тъй като от негова гледна точка, след като пациентката е бременна, за него тя вече е жена и той се интересува само от медицинското й състояние.

Тревожен е фактът, че голяма част от АГ – специалистите не са подавали сигнали до органите за закрила на детето – ДСП, МВР или ДАЗД, въпреки доказани бременности на непълнолетни момичета. Установено е, че не са подадени сигнали за 135 бременни момичета, като задължението за съдействие по чл. 7 от ЗЗдет. не е спазено от 19 АГ специалисти.

В половината АГ практики (28 бр.) е спазено задължението по чл. 13 от ППЗЗДет., като от страна на ДСП и РЗИ е предоставена писмена информация на лечебните заведения за телефони и адрес за уведомяване. В останалата половина от лекарските практики не е постъпвала такава информация.

Като цяло няма практика РЗОК/НЗОК да информира специалистите за тяхното задължение по чл. 7, ал. 2 във връзка с ал. 1 от Закона за закрила на детето, като това е установено при преобладаващата част от специалистите (44 АГ практики). Данни за предоставена информация на лекари от РЗОК/НЗОК  са установени само в 10  от проверените АГ практики.

АГ специалистите не получават обратна информация от ДСП по подадените от тях сигнали. Единични са случаите, когато АГ специалист има информация за последващо развитие на случая.

В по-голямата част (30 бр.) от проверените медицински практики има информация за контакти с ДСП, но има и немалка част АГ – специалисти, които не разполагат с такава информация (26 бр.). По-голямата част от лекарите (29 практики) не познават персонално служители на ДСП.

Лекарите преобладаващо не познават всички категории на понятието „деца в риск“, съгласно ЗЗДет., както и не познават в пълна степен функциите и правомощията на органите за закрила на детето, но преобладаващата част определят малолетните и непълнолетните бременни момичета като деца в риск. Те идентифицират рискове за бременните непълнолетни момичета основно по медицински показатели – за техния живот и здраве. Част от медицинските специалисти възприемат непълнолетните и малолетните бременни като бременни в риск, но не по смисъла на ЗЗДет., а въз основа на задължението им да регистрират като рискова бременност по посочен код на РЗОК, всяка бременна жена до 20-годишна възраст. Установени са единични лекарски практики, където специалистите не познават, но и не желаят да им бъдат разяснени правомощията на органите за закрила на детето.

Преобладаващо малолетните/непълнолетните бременни момичета се придружават на преглед от родители и близки, но част от тях са придружавани от съжителите си, които не са техни законни представители. Установена е негативна практика от лекар в гр. Козлодуй, където непълнолетни бременни момичета представят документ, подписан пред социални работници от ОЗД, чрез който майката на момичето „делегира родителските си права“ на неин роднина, като най-често това са „бъдещ свекър или свекърва“.

Преобладаващата част от акушер-гинеколозите консултират непълнолетните бременни момичета и техните родители за възможностите за контрацепция и опасностите от ранно забременяване. Засягат също теми за семейно планиране, ползите от естественото раждане, диетично-хигиенен режим на младите родилки, начина на кърмене, както и други здравни теми (като вредата от тютюнопушене, от прекомерната употреба на алкохолни напитки, венерически болести, полов живот, използване на предпазни средства, поставяне на спирали). В част от случаите родителите на момичето не са консултирани относно рисковете и за предотвратяване на случаи на повторни раждания, тъй като невинаги бременните малолетни и непълнолетни момичета са придружавани от законен представител, който носи отговорност за тях.

Болшинството от лекарите не разполагат с материали, дипляни и брошури по изследваната тема. Там, където такива са налични (21 бр. практики) медицинските специалисти се снабдяват с тях от различни източници – РЗИ, фармацевтични и медицински фирми и представители.

Част от тях участват в мероприятия и кампании за превенция на ранните забременявания на територията на здравното заведение, в което са ситуирани кабинетите, в училища по заявка на класен ръководител, участват в програми за предоставяне на мобилни здравни услуги на здравно неосигурени лица, поставят спирали, провеждат беседи на здравни теми и за семейно планиране.

В голяма част от проверените медицински практики се водят медицински досиета на ненавършилите пълнолетие бременни момичета, в които са приложени амбулаторни листи от прегледи, резултати от изследвания и карти за проследяване на бременността. В част от практиките, в досиетата са приложени направления, скрининги, декларации за информирано съгласие, резултати от ултразвук, за родилите момичета са приложени амбулаторни листи от послеродово наблюдение.

Малка част от специалистите заявяват за наличието на услуги в града/общината по въпросите на семейното планиране. Тези, които са информирани за съществуващи социални услуги в общността по изследваната проблематика, нямат практика да насочват бременни момичета към тях. Констатирано е, че единствено в община Велико Търново има разкрит и функционира общностен център за лица, желаещи забременяване и планиране на бременност. За община Габрово е споделена добра практика за съфинансиране на двойки с репродуктивни проблеми. В град Монтана услуги по отношение на семейното планиране извършва 1 лекар, който работи в тясна връзка със социалните служби и здравните медиатори. В медицинска практика в град Враца има акушер – психолог, към който се насочват бъдещите родители за подкрепа.

В резултат на проверките (общо 56 бр.) при 13 проверки не е установено нарушаване на изследваните права на децата. В 34 практики са изпълнени изискванията на чл. 10, ал. 1 от ЗЗДет., както и задължението за съдействие по чл. 7 ал. 1 и ал. 2 от Закона за закрила на детето. В 20 случая е установено, че не е спазено правото на детето, регламентирано в чл. 10, ал. 1 от ЗЗДет. и задължението за съдействие по чл. 7 ал. 1 и ал. 2 от Закона за закрила на детето. В 2 обекта екипът на ДАЗД не е получил съдействие, поради което не може да се произнесе категорично относно спазването на правото на закрила.

В 44 от проверените обекти са изпълнени изискванията на чл. 24, т. 1 и т. 2 от Конвенцията на ООН за правата на детето. Не са изпълнени горепосочените изисквания в 7 медицински практики. В 1 лекарска практика не е направено заключение доколко са спазени изследваните права от страна на лекаря, поради неизвършена фактическа проверка на дейността му. За 2 обекта не може да се изрази категорично становище за  изпълнение на  изискванията на чл. 24, т. 1 от Конвенцията на ООН за правата на детето. В 2 обекта не е спазено правото на детето, регламентирано в чл.24, точка 2, буква  „е“ от Конвенцията на ООН за правата на детето.

В резултат на извършените проверки, на АГ – специалистите са издадени 24 задължителни предписания с 45 точки и 32 препоръки. Дадените задължителни предписания най-общо са относно необходимостта от регистриране на подадените сигнали до дирекция „Социално подпомагане“, необходимостта малолетните и/или непълнолетните момичета при посещение на индивидуалната практика на лекаря, да се придружават от родител/законен представител/лице, което полага грижи за детето, с оглед спазване и на регламента за информирано съгласие, регламентирано в чл.87, ал.2, 4, 5 и 6 от Закона за здравето, като се възползва от присъствието им и ги консултира, в контекста на семейно планиране. Други предписания касаят рисковете за момичето и плода при ранна бременност, промотиране и консултиране за опазване на репродуктивното здраве при децата и лицата в репродуктивна възраст, в изпълнение на чл.127, ал. 1 и ал. 2, точка 1 и 2 от Закона за здравето и спазване на задължението за съдействие, регламентирано в чл.7, ал.2, във връзка с ал.1 от Закона за закрила на детето и уведомяване на ДСП за всички регистрирани непълнолетни и малолетни бременни момичета от началото на 2019 г. Голяма част от проверените обекти (16 бр. или 67%) са изпратили информация за изпълнение за дадените задължителни предписания, в които се съдържат конкретни данни за създаване на регистър, в който се вписват бременните момичета под 18 години, актуализиране на длъжностните характеристики на служителите, като са им вменени задължението за съдействие по чл. 7, ал. 1 и ал. 2 от ЗЗДет. регламентирани са при провеждане на прегледи по линия на РЗОК в амбулаторните листи да се подписват от родителите или настойници на непълнолетните лица. В част от получените отговори липсва конкретна информация относно изпълнението на точките от задължителното предписание, като е посочено, че в бъдеще тези специалисти няма да преглеждат непълнолетни пациентки. В осем от случаите или 33% не са получени отговори от проверените АГ практики, като в два от тях, срока за изпълнение на ЗП е изтекъл и са съставени напомнителни писма до специалистите.

За подобряване работата на АГ специалистите са дадени и 32 препоръки – при извършване на медицински дейности с малолетно или непълнолетно лице да се изисква информирано съгласие от негов законен представител, съгласно регламента на чл. 87, ал. 2 от Закона за здравето; законните представители на децата да бъдат консултирани за рисковете при бременност и раждане в детска възраст, възможността за прекратяване но рискова бременност, здравните права на бременната, начините за контрацепция; да се организират и провеждат кампании сред уязвими групи, относно въпросите за семейно планиране и за рисковете от ранна бременност при малолетни и непълнолетни момичета; осъществяване на контакт с ДСП по местонахождение на практиката, за договаряне на алгоритъм за взаимодействие с органа за закрила на детето на местно ниво по случаите на деца в риск; необходимост от провеждане на среща с представители на отдел „Закрила на детето“, като орган по закрила на детето на местно ниво, при която да бъде обсъдено и разяснено понятието „дете в риск“, съгласно ЗЗДет.; разработване на брошури и дипляни с информация за рисковете от ранна бременност и раждане.

В хода на извършените проверки в индивидуални практики на АГ специалисти са съставени и връчени 12 Акта за установяване на административно нарушение (АУАН) съгласно чл. 45, ал. 11 от Закона за закрила на детето.

От проверките са дадени предложения, които са изпратени на компетентните институции.